Approche philosophique de la souffrance


La souffrance a-t-elle un sens ? Poser la question c'est déjà d'une certaine manière y répondre. Albert Camus écrivait : " L'homme est un animal qui veut du sens. " La souffrance, au même titre que la vie, la mort, est une interrogation ontologique majeure, que Gérard Osterman formulait : " La souffrance est bien la question des questions et son obsédant pourquoi reste la pierre d'achoppement de toutes les sagesses, philosophies et religions. " Pour le médecin qui s'y trouve confronté dans son exercice quotidien elle est d'autant plus prégnante qu'il lui faut lutter contre elle.  Même si les religions et certaines philosophies ont voulu conférer une justification à la souffrance, l'homme, et le médecin en particulier, ne peuvent accepter la souffrance comme une fatalité. La souffrance est non seulement inutile mais elle est nuisible quand elle ne constitue pas, comme chez l'enfant, un scandale que Dostoïevski récuse au nom du principe : " Si les Dieux ne sont pas bons, ce ne sont pas des Dieux ". La Médecine moderne, grâce à la recherche neurobiologique, en connaît de plus en plus sur la nature et les mécanismes de la douleur et dispose de moyens thérapeutiques de plus en plus efficaces pour en permettre, au moins partiellement, le contrôle. La prise en charge de la douleur est devenue un des droits fondamentaux du patient, reconnu par une charte, et une obligation éthique, inscrite dans le code de déontologie, pour le médecin. La possibilité actuelle de comprendre la douleur et de la traiter ne justifie en aucun cas de l'évacuer, comme nos sociétés modernes ont tendance à le faire de la mort. Le malade doit pouvoir conserver son libre arbitre face à la douleur et décider lui-même s'il préfère s'y affronter ou s'il souhaite un soulagement, partiel ou total. Comme pour l'ensemble des soins, le patient a droit à l'information et au consentement éclairé. Il est hors de question d'imposer à une parturiente une péridurale contre son gré ou des soins palliatifs impliquant une antalgie majeure à un agonisant qui préfère la conscience dans la douleur plutôt que l'analgésie dans l'inconscient. " L'analgésie systématique est lamentable " écrit Jean Marie Domenach, faisant relation à la liberté individuelle mais aussi à la possibilité de la sublimer en acceptant la douleur.

                Une approche philosophique de la douleur ne se conçoit pas sans faire référence aux philosophes depuis l'antiquité mais une réflexion moderne impose comme préalable d'intégrer les données actuelles de la science. La science ne remplacera jamais la philosophie, mais réfléchir les grands problèmes ontologiques qui se posent à l'homme aujourd'hui oblige à prendre en compte les progrès fabuleux de la science, en particulier concernant la douleur, de la neurobiologie et de la génétique. Un premier concept est que la vie d'un être est un équilibre permanent entre des états extrêmes. Si l'on considère par exemple l'hémostase, l'homme normal est en équilibre permanent entre l'hémorragie et la thrombose et de multiples facteurs peuvent perturber cet équilibre précaire dans un sens comme dans l'autre. Du point de vue psychologique, on retrouve cet équilibre instable entre la joie et la peine, entre le plaisir et la douleur. 
Yin-Yang
En 1812, Arthur Schopenhauer écrivait : " La vie oscille comme un pendule de droite à gauche, de la souffrance à l'ennui. " Toute la philosophie Taoïste tourne autour de cet équilibre entre deux forces contraires, le Yin et le Yang, qui loin de s'annuler déterminent le mouvement qui est la Voie, représentée par le Vide Médian. Plus important encore est le fait que la douleur est en nous. Notre organisme dispose de tout l'équipement neuronal apte à transformer une perception, la nociception, en sensation, la douleur, et en sentiment, la souffrance. Le cheminement de la nociception à la souffrance s'opère grâce à une intégration progressive de l'influx nerveux de la périphérie à la corne dorsale de la moelle, des cordons spino-thalamiques au thalamus, aux structures sous corticales pour se projeter finalement au niveau du cortex. Tout au long de ce parcours par des voies dédiées, le message d'abord purement nociceptif va se charger de tout ce qui fait la personnalité de l'individu, en particulier la mémoire de son vécu antérieur, coloré de tous les aspects de sa psychologie, de sa culture et de ses croyances.
Cette aptitude à souffrir est sous la dépendance de la structure génétique de l'individu. Il a été découvert récemment, dans une fratrie au Pakistan, chez des enfants incapables d'éprouver la douleur des anomalies au niveau des gênes responsables de la synthèse des structures des canaux ioniques voltage-dépendants, principaux responsables de la transmission du message nociceptif au niveau des synapses de la corne dorsale de la moelle. Cette découverte établit le lien entre les mécanismes neurobiologiques de la transmission de la douleur et la synthèse des structures qui les constituent. Cette filiation gênes, structures, mécanismes, douleur ouvre la voie à des approches passionnantes du contrôle de la douleur chronique.

L'organisme possède donc un mécanisme extrêmement sophistiqué de genèse de la souffrance mais également la possibilité de la contrôler à toutes les étapes de son développement. L'homme possède en lui-même les moyens de contrôler, au moins partiellement, sa douleur : le corps synthétise à la fois des récepteurs spécifiques et des ligands possédant les mêmes propriétés que les morphiniques exogènes qui se fixent comme les opioïdes endogènes sur ces récepteurs. La fixation du ligand à son récepteur induit des modifications du métabolisme intra neuronal inhibant la transmission de l'influx douloureux.  Sigmund Freud, estime que " pour l'organisme vivant la fonction de pare excitations est presque plus importante que la réception d'excitations ". L'homme possède donc en lui-même les moyens de contrôler sa douleur, et Baudelaire avait pressenti l'existence des opioïdes endogènes, plus d'un siècle avant leur découverte, lorsqu 'il écrivait : " Chaque homme porte en lui sa dose d'opium naturel incessamment secrétée et renouvelée. "
Du point de vue psychologique, la douleur est langage. Elle exprime un mal-être et attends de l'autre une empathie, une compréhension sinon un partage de la souffrance. Cette empathie se manifeste à la vue de la souffrance et même les sujets incapables génétiquement de souffrir sont capables d'illuminer en imagerie fonctionnelle, IRM et tomographie à émission de positrons (pet-scan), les zones du cortex impliquées dans l'intégration de la douleur, comme l'ont démontré Danièla Simon et collaborateurs. En revanche, si Alain pense que : " les maux d'autrui sont toujours lourds à porter ", La Rochefoucault en revanche, estime que " nous avons toujours assez de force pour supporter les maux d'autrui ". La relation de l'individu lui-même à sa propre douleur n'est pas univoque. La douleur c'est la vie. " Toute existence n'est que douleur. A l'origine de cette douleur universelle est la soif d'exister, la soif de plaisir et même la soif de mourir. Attendez tout de vous-même " proclame Bouddha dans son premier sermon. François Mauriac écrit : " Tu t'éveilles et d'abord tu cherches la place de ta douleur pour t'assurer que tu existes " ce que constate JMG Le Clézio dans "  Le jour où Beaumont fit la connaissance de sa douleur " où il décrit l'appropriation de la douleur par celui qui souffre : " J'ai besoin de ma douleur, maintenant je ne suis plus rien que par elle. Et je l'aime. " Cesare Pavese lui fait écho : " Au moins pendant que l'on souffre on ne s'ennuie pas. "
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Voies de la douleur et localisation des projections cérébrales par PET.scan.
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De la nociception à la souffrance.
Schéma : Philippe Scherpereel.
Il convient de revenir à une analyse phénoménologique de la douleur, comme l'ont pu faire Husserl ou Merleau-Ponty. La douleur est une expérience désagréable, en relation avec une agression physique ou psychique, parvenant à la conscience en intégrant des comportements appris et la mémoire, dans un contexte environnemental, social et familial. Elle entraîne des réactions de peur, d'angoisse, de dépression, de repli sur soi ou d'agressivité. Elle peut s'accompagner de la recherche d'un intérêt, d'une reconnaissance, voire même d'une jouissance chez le masochiste.
Annie Aubert pose la question : " La notion de douleur peut elle accéder au statut de concept psychanalytique ? " On retrouve effectivement une conceptualisation de la douleur chez Freud faisant appel à une représentation inconsciente de refoulements érotiques de la prime enfance ou de traumatismes infantiles ayant conduit à une culpabilisation. La douleur appartient au somato-psychique : " Le passage de la douleur corporelle à la douleur psychique correspond à la transformation de l'investissement narcissique en investissement d'objet " a écrit Freud. Dans sa propre souffrance, Freud aura recours à la cocaïne car la diversion psychique est inaccessible à l'intervention psychanalytique. L'apport essentiel de la psychanalyse est la démonstration de la douleur exemplaire de la représentation de son corps et de l'effacement de la distinction âme-corps. La réponse d'Annie Aubert à son interrogation est : " La psychanalyse freudienne donne la possibilité de concevoir la douleur, sous toutes ses manifestations, dans une gestion interne de l'appareil psychique ".
Douleur et psychanalyse.
Jérôme Bosch.
Ainsi la psychanalyse conduit à se poser les questions philosophiques fondamentales auxquelles réfère la douleur. Une relation essentielle apparaît qui est celle de l'Eros et de Thanatos. La désexualisation va conduire à la sublimation, et la pulsion de mort à l'autodestruction, ce que Freud exprime en disant : " en désexualisant ou en sublimant la libido….le moi travaille à l'encontre des desseins de l'Eros et se met au service des motions pulsionnelles adverses. " Les philosophies et les religions se sont positionnées face au rapport que l'homme entretient avec le désir ou le ressenti d'un besoin. 
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Equilibre entre les états de l'âme.
Schéma : Philippe Scherpereel.
S'il est satisfait ce sera une source de plaisir, mouvement doux et agréable, alors que non satisfait, il sera source de déplaisir, de frustration et de douleur, mouvement violent et pénible. Face au plaisir, une attitude, l'Hédonisme, est de le rechercher, tandis que l'on pourra considérer comme une attitude sage de supprimer le désir, comme le font les Epicuriens, les Bouddhistes, par le renoncement, les Chrétiens, par l'ascèse. Confronté à la douleur, le philosophe aura l'alternative de l'accepter et s'y soumettre, comme le font les Stoïciens ou les Cyniques, ou de l'éviter ou de lutter contre elle, comme les Spartiates ou Sénèque. Cette attitude peut aller jusqu'à la révolte, malheureusement souvent vaine.
Reste le secours de la religion. Dans la conception judéo-chrétienne, la douleur revêt deux aspects : la douleur punition et la douleur rédemption. La douleur punition implique une culpabilité et la conséquence, comme le veut la loi du Talion, tu as fait mal, je te fais mal. Dès la prime enfance, ce sera le châtiment corporel, comme ce fut le cas pour Adam et Eve, chassés du paradis terrestre : "  Tu enfanteras dans la douleur ". Les criminels seront torturés, les hérétiques brûleront sur les bûchers de l'Inquisition. Quand aux damnés ils connaîtront en enfer les souffrances éternelles. Ce sentiment est fréquemment rencontré chez les malades qui souffrent : " Mais qu'est ce que j'ai fait au Bon Dieu pour mériter cela ? " La réponse est la douleur rédemption à l'image du Christ rachetant l'humanité par les souffrances de la passion. La souffrance de Job lui vaudra la commisération divine, tandis que les martyrs de toutes religions se verront promettre une éternité de bonheur. Pour le simple mortel, la souffrance a une fin, que cette fin soit un choix, le suicide, ou le terme normal de l'existence. La mort, compagne indissociable de la souffrance, apparaît comme un rite de passage, d'ici bas vers là haut, en quittant " cette vallée de larmes ". La souffrance, comme la vie, n'existe qu'avec la mort. "  La souffrance est un état qui caractérise un être fini, limité. Or la mort c'est la finitude. Et c'est certainement parce que nous sommes finis que nous souffrons " a écrit Emmanuel Levinas. Il a cessé de souffrir, il a cessé de penser, il a cessé d'exister. Corps et âme ? Alors surgit l'ultime question : après ?


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